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As regras impostas aos Planos de Saúde

Advogada especialista esclarece questões sobre direito e saúde

Por: Jornal Gutierrez No dia: Em: Geral

Atualmente, após decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça, em abril de 2018, alguns planos de saúde, tais como os administrados por entidades de autogestão (IPSEMG, GEAP, dentre diversos outros) não mais são regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo que aos planos de saúde de mercado, cuja contratação é livre pra qualquer cidadão, tais regras permanecem.

Contudo, não se pode negar que os planos e seguros de saúde, mesmo os de autogestão, têm regras rígidas a serem seguidas, tanto as previstas pela Lei dos Planos de Saúde (nº. 9.656/98), quanto pelas demais legislações e pelos próprios julgados, muitos já sumulados, do STJ.

Tais regras visam a proteção ao consumidor/usuário dos serviços do plano ou da seguradora de saúde, sendo certo que muitas pessoas as desconhecem e, geralmente, se veem à mercê das decisões do plano que, por vezes, são ilegais e arbitrárias.

A maioria das decisões proferidas pelo STJ, quando contrárias aos interesses do plano, têm como fundamento a prescrição do médico que assiste ao paciente, já que ele, na relação paciente-médico-plano, é o único capaz de prescrever, com competência técnica, quais são os meios necessários à manutenção da saúde, da vida e do bem estar de seus assistidos.

Um grande exemplo a ser citado é a vedação expressa, pela Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, de que o plano de saúde limite o tempo de internação do paciente. Obviamente, o único profissional capaz de estimar este tempo é o próprio médico!

Ainda, tem-se que é vedada a exclusão de cobertura de prótese, prescrita pelo profissional médico, desde que esta seja necessária ao restabelecimento da saúde do segurado, em procedimentos cirúrgicos cobertos pelo plano.

São ilegais, também, as exclusões de procedimentos e medicamentos intrínsecos ao tratamento do paciente, quando a doença que o acomete está prevista, contratualmente ou por força da Lei, no rol de cobertura do plano de saúde.

Aos pacientes com câncer, há a determinação específica de que a cobertura das sessões de quimioterapias não pode ser negada, ainda que sejam as mesmas ministradas em ambiente domiciliar. No que tange às doenças pré-existentes dos pacientes, estas somente podem ser utilizadas como fundamento, pelo plano de saúde, para a negativa de cobertura de determinado procedimento, quando a operadora submete o contratante a exame prévio, ou quando determina que o mesmo apresente seus exames médicos, antes da contratação.

A boa fé do segurado é, sempre, presumida! Pode-se afirmar, ainda, que o prazo de carência previsto nos contratos de plano de saúde, não é aplicável em situações emergenciais. Assim, caso o segurado contrate um plano de saúde, em um dia, e, no dia seguinte, sofra um acidente automobilístico, por exemplo, necessitando de atendimentos emergenciais, o prazo de carência está, completamente, afastado, devendo o plano arcar com todas as despesas médicas do paciente.

A fim de assegurar os direitos dos usuários dos planos e seguros de saúde, foi elaborado um rol, com todas as doenças e procedimentos de cobertura obrigatória, pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão que fiscaliza a atuação dos planos de saúde.

Assim, o contrato firmado é acrescido por este rol, não havendo que se falar, apenas, na obrigação contratual do plano de saúde. Há, também, uma obrigação legal! Em decisão recentíssima, o Superior Tribunal de Justiça determinou que um plano de saúde forneça, a uma paciente, um medicamento off label, que é aquele cuja indicação não está descrita na bula registrada pela ANVISA.

Segundo a Ministra Nancy Andrighi, quem decide se a situação de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento prescrito é o médico, não tendo o plano o poder de contestá-la. A votação foi unanime, sendo que todos os demais Ministros acompanharam o referido voto.

Ademais, já é pacífico nos Tribunais brasileiros, inclusive, no próprio STJ, que as recusas ilegais e arbitrárias praticadas pelos planos de saúde geram ao contratante danos morais, passíveis de indenizações. Por fim, vale ressaltar, ainda, que os reajustes das mensalidades devem respeitar índices previstos contratualmente, sendo vedados aumentos abusivos, principalmente, os que têm como fundamento a mudança de faixa etária do usuário, quando o mesmo atinge 60 anos.

Tal vedação tem como fundamento o Estatuto do Idoso que prevê como ilegal a “discriminação do idoso em planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”. Os avanços dos julgados dos Tribunais, no tocante ao Direito da Saúde, são louváveis e mostram que há várias questões a serem abrangidas, em cada situação, para que o direito do cidadão seja respeitado.

 *Juliana Itaborahy Lott

Advogada

Especialista em Direito Médico e Hospitalar e Direito da Medicina

Membro da Comissão de Direito Médico da OAB/MG

Membro da Comissão de Bioética e Biodireito da OAB/MG

www.itaborahylott.com.br

juliana@itaborahylott.com.br

 

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